2023, Vol. 29
 刘锦峰，男，副主任医师，副教授，硕士生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科鼻科主任。中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员、过敏医学分会委员、听力学分会委员。中国中药协会耳鼻咽喉药物研究专业委员会常务委员。主持及参与省部级课题6项，参编专著2部，以第一或通信作者发表论文60余篇，其中SCI文章18篇。为《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》《American Journal of Rhinology & Allergy》《International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology》《Surgical and Radiologic Anatomy》《Clinical anatomy》等15个SCI期刊审稿专家。在鼻窦影像解剖、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉、牙源性鼻窦炎、结构性鼻阻塞等方面均有较深的学术认识。在后组筛房气化扩展研究方面有较多原创性成果。刘锦峰，男，博士，副主任医师，副教授。Email：sanming_1978@163.com. |
牙源性鼻窦炎(odontogenic sinusitis, OS)并不是一个新的医学问题[1]，但是自1943年被系统阐述以来，一直未被足够重视[2-3]，使得临床对其首诊识别度不高，诊断标准不一[4-7]，治疗选择各异，多学科协作不足等[8-10]。近年来虽然形成了一些管理共识[8-9]，但是许多临床问题仍无据可查、无章可循，使得许多患者未能得到规范诊疗[8-10]。此外，随着人们健康水平提高、老年患者增多以及种植牙的广泛开展，OS发病率呈增加趋势，在单侧鼻窦病变中OS占比高达50%~70%[4-6]，成为了影响患者健康的重要疾病。因此，为了提高对OS的认识，本文系统回顾了相关认识争议与进展，也为进一步形成共识性文件提供铺垫。
1 OS疾病的名称及内涵 1.1 牙源性鼻窦病的学术名称确定牙病所致鼻窦病变的疾病名称一直不统一，目前主要有牙源性上颌窦炎(odontogenic maxillary sinusitis，OMS)[11-14]、OS[4-7, 15-17]、牙源性鼻-鼻窦炎(odontogenic rhinosinusitis, ORS)[18-19]、慢性牙源性鼻窦炎[20]等。
由于解剖学因素，上颌窦是牙病首先累及的鼻窦。同时，多数无症状者或牙科治疗患者的OS，病变多局限于上颌窦。因此，最初许多学者使用了OMS的名称[10]。但是，在耳鼻咽喉科就诊者尤其是接受了内镜鼻窦手术(endoscopic sinus surgery, ESS)的患者中，炎症范围局限在上颌窦者只占少数(11%)，多数累及前筛(70%)、额窦(63%)等[7]。因此，OMS的名称不能涵盖疾病范围。随后我们使用了OS的术语[7]。但是，是否ORS更准确更合适有待商榷。本文继续使用OS的另一个原因是目前主要文献中OS(n=29)的使用明显多于OMS(n=16)[4]。
1.2 OS的内涵OS的疾病内涵不仅涉及到疾病范围，还涉及到疾病性质问题。牙病所致的鼻窦病变并不仅限于鼻窦炎，还有异位牙及牙病所致的囊肿等问题[21]。因此，OS的“牙源性”和“鼻窦炎”内涵应该限定。“牙源性”可以限定在两个方面：①牙病。主要是以根尖周围炎及根尖周围脓肿为主的炎症性牙病，排除牙源性囊肿及肿瘤等非炎症性因素；②医源性。包括牙科治疗及种植牙等。牙科治疗涉及到根管治疗及拔牙等[5]。“鼻窦炎”可以限定于鼻窦的炎症性疾病，可以只是黏膜增厚[19, 22]，也可严重到引起眶及颅内并发症[23]。疾病的范围不做限制，但是炎症程度的评价建议形成独立于既往Lund-Mackay评分的评价体系。对于上颌窦炎症的评价时Lund-Mackay评分量值较宽，对OS治疗及预后的指导意义有限[13, 19]。
1.3 OS的定义基于上述疾病内涵将OS定义为继发于邻近上颌牙病、牙科或其他口腔治疗的医源性损伤，导致的细菌性上颌窦炎，可以扩展到同侧的其他鼻窦，主要是前组筛窦和额窦[5-9]。
1.4 OS的急/慢性问题在2020年欧洲鼻窦炎意见书(EPOS2020)对鼻窦炎的分类中，OS作为继发性慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的一个表型[24]。按照EPOS2020的CRS病史12周的定义，有些OS病史实际上少于12周，并不能达到CRS的诊断标准[24-25]。在病程上，OS可以完全表现为一个急性鼻窦炎，可以在种植牙或牙科治疗后很快出现，同时伴有急性鼻窦炎的颌面部胀痛及麻木(48.1%)，而脓性鼻涕的比例高达74.1%，这更符合一个急性细菌性鼻窦炎的特征[26]。Wuokko-Landén等[26]结果显示在急性鼻窦炎患者中OS也常见。对于急/慢性OS是否要进行区分以及如何区分目前也缺乏共识。急/慢性区分的临床价值也有待于观察，比如急/慢性OS的保守治疗预后情况可能不同。
2 OS的病因 2.1 OS发生的解剖与发育学基础首先上颌窦与上列牙的解剖关系密切，这是OS发生的解剖基础[27-29]；其次上颌窦个体气化差异，使得第1~3磨牙的牙根可能会裸露于窦腔[11, 29]，这为OS的发生提供了解剖便利；牙病或根尖病变可能会导致窦底变薄，进而易化了OS的发生[30]。
解剖上，第2磨牙的根最接近窦底(平均1.97 mm)，其次是第1磨牙、第3磨牙、第2前磨牙及第1前磨牙的根[11, 27]。但是导致OS的牙齿中，第1磨牙(35.6%)最常见，其次是第2磨牙(17.4%)及第2前磨牙(14.4%)。这很可能是由于第1颗磨牙更容易受到牙病的影响[27]。
2.2 存在牙病并累及鼻窦根尖周围炎及根尖周围脓肿累及上颌窦黏膜引起黏膜炎症，这是OS发生的病因学基础[27]。上颌窦的底部有一个致密的骨结构，可以阻止牙齿感染向上颌窦扩散。但是在未出现口腔上颌窦底瘘(oroantral fistula，OAF)或者没有窦底破损情况下，牙病的口腔厌氧菌及其他定植菌可以通过骨髓、血管以及淋巴管蔓延至鼻窦，导致鼻窦黏膜炎症[27]。
2.3 医源性因素伤及鼻窦黏膜医源性因素被认为是OS最常见的原因(55.97%~61.2%)[27, 31]。拔牙时牙根或窦底碎骨片脱入鼻窦腔，形成异物；拔牙或牙科手术导致OAF；根管治疗时，根管填充材料进入鼻窦形成异物等。此外，种植牙时上颌窦窦底提升手术导致窦膜破损；植入体大小和位置不合适等均是常见致病因素。
3 OS的临床特征 3.1 病史牙科病史主要关注牙痛、牙病、牙科治疗及种植牙四个关键内容，但是OS患者的阳性牙病史并不高，约50%[16]。我们的回顾研究中有牙病史者为63%(17/27)[7]。牙科病史对诊断很有帮助，尤其是患病牙为鼻窦炎同侧的上列牙时，提示性更大。以前伴有牙科手术或治疗史者，其鼻窦炎为牙源性的概率更高[6, 9]。
牙病史报道率不高的原因可能有：①牙病病史长、症状不明显，易被患者所忽视；②耳鼻咽喉科医生对牙病关注度不够，询问不足；③牙科症状为主者可能首诊于口腔科，而耳鼻咽喉科就诊者可能鼻部症状更明显。因此，牙科病史有助于诊断，没有则不可作为排除依据。
3.2 症状鼻腔自觉腥臭味是OS的特征性症状，刘锦峰等[7]观察鼻腔臭味出现率达84.2%(16/19)，Simuntis等[32]结果为93.1%(95/102)。这是因为口腔定植的厌氧菌在鼻窦内分解蛋白质产生的硫化氢气体(臭鸡蛋味)所致。但是并不是所有OS都具有腥臭味，也有一些患者存在嗅觉减退问题。此外，腥臭味也不一定就是OS，因为一些非牙源性鼻窦疾病的患者也会有异味[5-6, 9]，比如鼻腔异物、异位牙及鼻石等[21]。
鼻窦炎的其他症状如鼻塞、流涕、面部胀痛或麻木及鼻后滴漏等方面，OS与普通鼻窦炎没有明显区别[16]，但是鼻后滴漏在OS的出现率非常高[7]。
3.3 鼻内镜表现与内镜评分鼻内镜检查在OS的诊断中具有重要价值，Craig等[5]认为鼻内镜通过识别中鼻道脓液、水肿或中鼻窦息肉等可证实OS。有经验的鼻科医师极易通过脓液特征来判断OS(图 1)。
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| 图 1 OS内镜可见灰白色稀薄脓液，中鼻道无异常[7](A)；灰白色稀薄脓液，钩突肿胀明显，中鼻道阻塞[7] (B)；钩突肿胀息肉样变，并向内侧移位，OMC结构破坏(C) 图2 根尖周病的窦底分级(箭头所示) 2A: Ⅰ级；2B: Ⅱ级；2C: Ⅲ级 图3 牙科治疗导致0AF(箭头所示)[7] 图4 牙科治疗导致窦腔死骨(箭头所示) 图5 根管治疗导致OS(箭头所示填充材料经过根尖进入窦腔) 图6 窦底提升操作过程窦膜破裂，人工骨进入上颌窦内(箭头所示)[7] 图7 种植牙时种植体位置不合适或进人窦腔导致OS (箭头所示) 图8 MRI示OS患者上颌窦黏膜高度水肿、分层强化(A)和花环征(B)以及窦腔内充满脓性分泌物 图9 CT重建对窦底病变识别的影响(箭头所示) 9A: 冠状位CT未显示窦底缺损；9B: 矢状位清晰显示窦底缺损 注: OMC(窦口鼻道复合体)；0AF(上颌窦底瘘)。 |
但是，轻度OS患者内镜检查中鼻道可以完全正常[6]，因此，鼻内镜检查的敏感性并不是100%。有些学者结果显示内镜的阳性率偏低(66.3%)，大约1/3(33.7%)的OS患者内镜检查为阴性[31]。鼻内镜在OS诊断中的特异性则少有文献评估。但相对于其他检查，鼻内镜检查被认为是确认OS最便捷、经济和可靠的方法。鼻内镜检查有助于对窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex, OMC)阻塞程度评估以及对预后判定，并可指导治疗[7]。
我们基于临床经验对OS严重程度进行分度。Ⅰ度患者往往可以通过药物治疗或牙科治疗而治愈，没有选择ESS的必要，除非窦内存在不得不清除的病变；Ⅱ度患者进行临床保守治疗往往有效，可以见于急性OS；Ⅲ度及以上患者出现炎症时间较久，往往保守治疗无效，需要进行ESS。上述内镜评分预测的敏感性和特异性，需要进一步验证。见表 1。
| 内镜分级 | 内镜表现 |
| Ⅰ度 | 中鼻道灰白色稀薄脓液，钩突及中鼻甲无肿胀，半月裂结构正常。 |
| Ⅱ度 | 中鼻道灰白色稀薄脓液，半月裂因钩突及中鼻甲肿胀而消失。 |
| Ⅲ度 | 中鼻道灰白色稀薄脓液，钩突肿胀内移，超过中鼻甲宽度的1/2及以上。 |
| Ⅳ度 | 中鼻道灰白色稀薄脓液，中鼻道区有息肉形成或合并上颌窦后鼻孔息肉。 |
| 注：OS(牙源性鼻窦炎)。下同。 | |
鼻窦CT作为CRS诊断的金标准[24]，在OS的诊断中极为重要，CT既能发现牙病又能发现鼻窦炎。但是在识别牙病时必须熟悉正常牙根与鼻窦底的解剖与影像[7]。根尖部的解剖与影像中牙周膜和根尖孔是两个重要结构。牙周膜间隙的改变是根尖周病诊断的重要指标[28]。OS的牙源的CT表现可以分为：①牙病型；②牙科治疗型；③种植牙型。病灶牙区域鼻窦底可以完整、破损、缺失、窦膜破损及人工骨/植入体进入窦腔等。对于常见牙病的熟知是发现和诊断OS的前提。
4.1.1 根尖周病所致OS的CT表现根尖周病(周围炎/周围脓肿)对上颌窦底的损伤程度，可以分为3个级别。Ⅰ级：根尖周围炎，窦底完整(图 2A)；Ⅱ级：窦底破坏，但是残留有病灶牙封闭着窦底(图 2B)；Ⅲ级：口腔OAF，窦底缺损处无支撑(图 2C)。
4.1.2 牙科治疗所致OS的CT表现拔牙导致上颌窦壁缺损(图 3)、窦底损伤、根尖断裂、窦腔内死骨残留(图 4)、OAF(图 3)、根管治疗的材料进入窦腔形成异物(图 5)。
4.1.3 种植牙所致OS的CT表现主要有窦底提升术时窦膜破裂，人工骨进入窦腔等(图 6)；植入体位置不当或者突入过深，突破窦膜(图 7)；或者植入体将窦底骨质推入窦腔等。
4.2 MRI检查如果CT上未发现牙科病理，应考虑采用其他检查来确定OS的可能性。目前对于OS的MRI表现研究较少，主要特征可能是：上颌窦黏膜高度水肿、分层强化(黏膜内侧面强化影像，骨膜强化轻微)和花环征以及窦腔内充满脓性分泌物(图 8)。
4.3 鼻窦脓液细菌培养无菌获得的上颌鼻窦脓液培养有助于确定OS。在急性或慢性OS中发现的微生物种类不同于在鼻源性上颌鼻窦炎。OS中的微生物菌群具有多态性，其中以厌氧菌为主[27]。混合厌氧菌、梭杆菌属、啮蚀肯菌、中间链球菌、咽峡炎链球菌和星座链球菌等在OS中出现的概率更大[33]，而金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌与OS呈负相关。上述细菌的识别有助于提示感染是否为牙源性。
5 OS的诊断与鉴别诊断 5.1 OS的诊断OS仍缺乏具有共识性的诊断标准，经常有不符合任何诊断标准的患者被纳入到研究[4]。许多研究仅根据放射学诊断，少数仅依据内镜检查[17]。目前，从病因学、微生物学和管理角度来看，OS与鼻源性鼻窦炎不同，未对OS进行有效识别与区分，可能使患者得不到正确诊断和恰当治疗。
5.1.1 目前OS诊断标准的建议OS诊断可以依据以下几个方面：①鼻科症状。鼻腔存在自觉的腥臭味、恶臭或臭味[16]，但是少数非牙源性鼻窦疾病也会有异味[4, 6]；②病史。发病前有对应侧别的上列牙病史、伴牙科手术史会增加鼻窦炎是牙源性的概率[6]；③鼻内镜。内镜所见中鼻道内有白色脓性分泌物，可伴随有息肉样水肿、上颌窦内侧壁内移或膨隆；④鼻窦CT或CBCT。鼻窦CT显示存在牙源性病灶，既能发现牙病又能发现鼻窦炎；⑤鼻窦脓液细菌培养。能一定程度确立炎症为牙源性[33]。
我们的诊断建议为[7]：具有④或⑤者可初步诊断为OS；在④或⑤的基础上再具有①、②、③中任何一项便可确定诊断。
5.1.2 目前OS诊断标准的不足上述诊断建议的主要不足是，牙病与鼻窦炎之间的因果联系仅是依据患者鼻腔腥臭味、牙病史及内镜所见，这影响了该标准的敏感性和特异性。但是在缺乏组织病理学标准的情况下，这可能是一个合适的选择。此外，如果上颌窦脓液细菌培养也可初步诊断为OS[33]。但是上颌窦脓液的细菌培养临床中开展应用较少。
此外，上述标准倚重于影像学检查，虽然鼻窦CT或牙科影像在鼻窦炎和牙病诊断中的价值不可替代，但是影像学检查也存在一定的局限性，存在未被发现的牙病情况。牙病的影像学显示还与影像学的层厚和重建有关、有些牙病在冠状位CT上无显示，但在矢状位CT却可清晰显示(图 9)。也有一些根尖的细微病变，在层厚较厚或者窗宽窗位不合适时也难以显示，患者CT水平位图像必须结合冠状位和矢状位图像。
5.1.3 OS诊断中的多学科协作典型的OS诊断并不困难，多学科协作主要体现在疑难OS的诊断上。如鼻内镜或临床表现符合OS特征，但是影像学未能识别出牙病时，或者口腔影像显示出牙病，但是对应上颌窦、筛窦及额窦的炎症可能与牙病无关时[8]，此时多学科协作可以快速解决涉及的多学科问题，进而明确诊断。
5.2 OS的鉴别诊断在仅有CT而无MRI的情况下，OS需要与单侧上颌窦为主的病变鉴别，尤其是无钙化真菌球，内翻性乳头状瘤，上颌窦后鼻孔息肉等。OS也可以与上述疾病合并出现。
5.2.1 OS与上颌窦真菌球CT表现为上颌窦窦腔未被病变充满时，上颌窦真菌球的病变是堆土块样特征，而OS是积脓。病变充满上颌窦时，上颌窦真菌球往往合并窦壁骨质增厚，OS不明显[34]。累及OMC时，上颌窦真菌球往往导致上颌窦内侧壁破坏或下鼻道塌陷明显，而OS较少受累及。80%的上颌窦真菌球内部有高密度斑块，OS没有。由于真菌球所含钙铁锰等成分在MRI的T2加权呈特征性的暗信号，特异性非常高，因此MRI极易区分两者。
5.2.2 OS与内翻性乳头状瘤OS也可合并息肉样变或形成息肉，但是只是黏膜在炎症刺激下的水肿所致，息肉样变范围很小。在内镜或CT上，内翻性乳头状瘤的肿物与OS的息肉相比，明显多而大。如果CT能发现骨质代谢活跃区的内翻性乳头状瘤的基底部，鉴别也比较容易。MRI可以区分实性占位的内翻性乳头状瘤还是以炎症为主的OS。
5.2.3 OS与上颌窦后鼻孔息肉鼻内镜检查可以清晰显示大部分上颌窦后鼻孔息肉的来源。鼻窦CT可见扩大的上颌窦口或副口，以及位于上颌窦、中鼻道及后鼻孔区域的软组织密度。MRI则可进一步显示窦腔囊肿或水信号为主的病变。当然，有些上颌窦后鼻孔息肉同时合并OS。
5.2.4 OS与急性鼻窦炎急性鼻窦炎与OS的急性期或急性发作类似，均是细菌性鼻窦炎，但是OS是厌氧菌或口腔定植菌为主，多具有特殊腥臭味。此外CT所示的牙病及脓液细菌培养对鉴别诊断有较大帮助。
6 OS的并发症OS可引起眶、颅内和骨的感染性并发症。通常表现为单侧，最常见的原因是上颌磨牙的根尖周炎。Craig等[35]回顾显示OS的眶和颅内并发症中，81%为成人，74%为男性。其中累及眼眶(69%)的比例高于颅内(19%)，也有同时累及眼眶及颅内(8%)。眶并发症分别有：眶隔前脓肿(2.1 %)、眶隔后蜂窝织炎(29.2 %)、眶骨膜下脓肿(45.8 %)、眶脓肿(16.7%)等。颅内并发症表现为脓肿，其中硬膜下(42%)、实质内(42%)、硬膜外(16%)。颅内脓肿最多发生在额叶区(47%)，对颞叶区(24%)和顶叶区(24%)的影响相同。颅内并发症可能导致潜在的严重后遗症，死亡率为0%~19%。
OS的并发症有两大病理机制。①牙病导致了鼻窦炎之后鼻窦炎再导致了眶和颅内并发症；②牙病同时导致了鼻窦炎和其他(眶和颅内)并发症[23]。两者在治疗上可能存在差异。对于前者，应首选鼻窦炎的手术治疗[35]；对于后者，牙病及所致的并发症治疗应为重点，鼻窦炎则应先行保守治疗。
7 OS的治疗策略OS的治疗需要耳鼻咽喉科、口腔科及患者共同参与。但是目前口腔科对OS的关注不够，耳鼻咽喉科对牙病识别不足，治疗上科室间协作较少，而且处理策略也存在差异。治疗过程中患者会面临在两个科室循环往复的尴尬局面。治疗策略的抉择对于医生也是非常艰难，因为药物治疗是否能成功以及是否需要牙科或鼻窦手术？判断的指标并不明确[27]。对于OS的识别之后，我们认为主要面临5次抉择过程。见图 10。
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| 图 10 OS诊疗决策过程中的问题 注: Q1:口腔科与耳鼻咽喉科的选择问题; Q2:耳鼻咽喉科保守治疗与ESS的选择问题; Q3:保守治疗转ESS的依据; Q4:ESS后痊愈了, 是否还要牙科治疗问题; Q5:牙科治疗后是否需要转诊耳鼻咽喉科问题; ESS(内镜鼻窦手术)。 |
OS患者诊断后如何选择治疗在实际工作中也存在争议。OS整体治疗方案缺乏询证医学依据以及共识性文件。患者本身会因为鼻部或牙齿症状的程度差异，以较重症状为首诊科室[36]。这使得口腔科与耳鼻咽喉科OS患者的炎症程度不同，导致两科室治疗研究的结果分歧巨大。
单独牙科治疗的主要方式包括拔牙、根管治疗等。Yoo等[37]结果显示2/3根尖周病所致OS经药物联合牙科治疗治愈。Simuntis等[19]研究也认为拔除病灶牙是治疗由根尖周炎引起的慢性OS的有效方法。但是患者病变均局限于上颌窦[19]，炎症程度较轻。
多数研究显示，单纯牙科治疗对OS治愈率较低，在不同的牙科治疗之下OS治愈率分别为52%和51%[38-39]。Craig等[36]前瞻性研究显示，只有36%的患者在根管治疗或拔牙后OS缓解。OS牙科治疗的分歧如此之大的根本原因可能是患者的选择不同所致。牙科治愈率高的研究中OS的炎症程度都被限定的很低[22]。
7.2 牙科治疗与耳鼻咽喉科治疗的选择问题基于上述牙科治疗的文献结果，我们可以初步得出当OS患者鼻窦内炎症轻时，牙病是整个疾病的主要环节，也可能是症状的主要来源，因此首先处理病灶牙。如果OS在影像表现中范围比较大，鼻科学症状明显，此时OS的重点应该为鼻窦炎。由于鼻窦炎也有自己独特的病理生理机制，此时的牙科治疗已经不能逆转和改变这个病理过程，因此应该选择鼻科学治疗。
我们选择口腔治疗还是耳鼻咽喉科治疗，关键在于OS的炎症程度。那么如何来确定将OS患者归为口腔与耳鼻咽喉科治疗的分界线，这是目前面临的一个关键问题。可参考的指标主要有患者症状、内镜或鼻窦CT表现。Yoshida等[13]认为筛窦、额窦Lund-Mackay评分较低与单独拔牙治疗的预后显著相关。认为CT评分可以帮助确定OS的治疗策略，依据CT评分能选择出合适的患者进行拔牙治疗OS。但是，Yoshida等[13]拔牙患者OS较轻，严重者已经行ESS治疗。此外，Simuntis等[19]结果显示CT评分不是ESS有价值的手术指征。
现有CT评分是针对CRS设置，对局限于上颌窦内的炎症程度的划分不够细致。因此有学者提出了不同的OS量化评价策略[19]，但是这些评价策略的涵盖范围以及实用性有待商榷。基于现有研究以及我们的认识[7]，当窦内有积脓时，不建议进行牙科治疗，存在加重鼻窦炎症或导致OAF的风险，应首选耳鼻咽喉科治疗；在鼻窦炎症状轻微，鼻窦内没有积脓的情况下，推荐牙科治疗。
7.3 单纯药物治疗的评价耳鼻咽喉科治疗包括两个部分：保守治疗和ESS。现有文献中保守治疗数据较少，使学者将耳鼻咽喉科治疗与手术治疗自然的联系在一起，这反映了目前在OS的治疗中更倾向于手术[4, 8]，但是，这种无依据的排斥保守治疗可能会导致过度手术的风险。
首先，OS是以厌氧菌为主的口腔定植菌感染所致，抗炎治疗有效[15]。多项小型研究发现，15%~20%OS患者仅使用抗生素即可治愈[16]。Wang等[40]研究也显示，10%的受试者仅通过药物治疗治愈，10%仅接受了牙科治疗，33%仅接受了内镜手术，33%通过牙科和内镜手术治愈。而急性的OS，保守治疗成功率可能更高。此外，文献对抗厌氧菌提及不多，只是部分药物的抗菌谱覆盖了厌氧菌。文献对OS保守治疗方案也很少提及，因此，如果依据CRS治疗的原则[25]，再增加抗厌氧菌治疗，包括口服甲硝唑或替硝唑治疗等[7]，可能会获得良好效果。
7.4 ESS治疗的抉择问题有时抗生素与牙病治疗足以解决鼻窦问题，但多数情况下，手术仍然是必要的[27]。目前治疗方面的共识为手术治疗优先选择ESS。ESS更符合鼻窦生理引流，在治疗鼻窦问题时可同时治疗“牙源性”的一些问题，优势明显。此外，ESS在OS治疗中具有极高的成功率。
那么，什么情况下建议行ESS？选择的依据是什么？目前能用于预判保守治疗无效需要手术的指标包括OMC宽度、Lund-Mackay评分、症状持续时间和上颌窦底状况等[16, 38]。基于文献及经验，我们提出的手术适应证方案：①OMC受破坏。内镜示中鼻道炎性息肉形成；钩突黏膜肿胀向内超越中鼻甲一半以上；②保守治疗无效。标准的鼻窦炎治疗方案联合甲硝唑等抗厌氧菌治疗3周后，中鼻道仍有白色脓性分泌物或者鼻腔仍有腥臭味[7, 38]；③存在OAF[38]；④窦腔内合并异物、异位牙、真菌等，需手术治疗的疾病[7]；⑤导致并发症可能。眶/颅内并发症的患者应从诊断开始就立即手术[17]；⑥种植牙所致OS。这个方案是开放性的，后期共识性意见中可能会进一步完善。
7.4.1 种植牙所致OS的ESS治疗种植牙所致OS，目前倾向于直接ESS。荟萃分析显示ESS是种植牙所致OS最常用的治疗措施，而且成功率高(94.7%)[4]。
种植牙所致OS，ESS治疗时种植体是否需要移除？目前，是否移除移植物和/或植入物完全取决于外科医生的偏好和态度，目前没有依据可以遵循[4]。Felisati等[41]认为种植牙所致的OS，应该完全清除或移除种植材料，牢固修补OAF，术后密切随访。Craig等[8]认为不是总需要移除种植体，种植牙移除可能增加OAF可能，也让再次种植变得困难。Jiam等[42]认为在任何情况下都无需移除种植体，但是文章未提供种植体健康状况的信息。总之，上述分歧的进一步解释，仍然是未来研究的要点[31]。我们基于经验认为，尽早行ESS可能有利于减少OS对种植体的影响，有助于成功保留种植体。
7.4.2 OS累及额窦时ESS中额窦处理的必要性OS的手术治疗，ESS无疑是最优先选择。争议其ESS的范围是只做上颌窦中鼻道开放还是开放所有受累鼻窦[8, 19]？对于累及额窦的OS，Ungar等[43]及Safadi等[44]均认为解决涉及额窦的OS不需要开放额窦，认为额窦炎是一种继发性的感染性和炎症过程，一旦进行了广泛的上颌窦中鼻道开窗，潜在的牙源性问题解决，额窦炎就会自发消退。因此对于累及多个鼻窦的大多数OS，标准的上颌窦开放加前组筛窦的部分开放就可以达到治愈的目的。Craig等[8]专家共识认为对于出现并发症的OS(眼眶或颅内受累)应行急诊手术，开放CT所见的所有病变鼻窦。而对于无并发症的OS(无眼眶或颅内受累)是否要开放CT所见的全部病变鼻窦暂未达成共识。我们的经验是额窦的开放与否与OS预后无关。
7.4.3 ESS时上颌窦病变黏膜的处理问题对于ESS手术中上颌窦病变黏膜的处理问题，目前没有相关研究报道。我们的经验为OS黏膜为非坏死性的水肿增厚黏膜，无需处理，致炎因素减轻后黏膜具有极强的自身修复愈合能力。
7.5 OS是否合适行鼻窦球囊扩张手术目前没有研究评估球囊窦扩张治疗OS的有效性。Craig等[8]认为球囊窦扩张可能不适合于将要接受ESS的患者，这些患者因炎症程度较重需要确切的引流。而OS患者往往有严重的中鼻道水肿或息肉，使得难以识别和扩张上颌窦口。此外，这些患者经常伴有严重的上颌窦内水肿，难以建立通畅引流。若轻微水肿可以行上颌窦扩张和上颌窦冲洗。
7.6 ESS与牙科治疗的选择次序因牙髓疾病、牙周炎、永久性OAF和种植牙而导致的OS，采用牙科治疗联合ESS后时的成功率为90%~100%[18, 31, 41]，或先行牙科治疗后再进行ESS[8, 39]。
7.6.1 先治疗病灶牙之后再选择ESS2018年美国牙髓学学会关于根管源性上颌窦炎的立场文件，建议应首先进行牙科治疗，然后只在需要时进行ESS。
对于有ESS适应证者，或者有鼻窦炎症状的OS，我们的建议是保守治疗无效的情况下，ESS可以作为症状性OS的一线治疗，之后再依据需要选择牙科治疗[36]。Craig等[8]认为对于需治疗的牙病但伴有明显鼻窦症状的患者，应先行ESS，随后再行牙科治疗。对于有需牙科治疗但不伴鼻窦症状的患者，先行牙科治疗，治疗失败后推荐寻求ESS。
7.6.2 ESS后牙科治疗的必要性目前没有关于ESS后牙科治疗必要性的研究，Sato等[45]在文中提到，如果进行了ESS，大部分病灶牙是可以保留的，如果有残余症状只需要抗生素治疗就可以改善。我们最近完成的回顾性分析显示，无论是医源性还是牙病所致的OS，ESS后病灶牙的处理与否对鼻窦炎的预后没有影响。
最后，本文是对OS研究现状的一个全面回顾，但是许多细节处深入不足，同时现有文献研究证据级别普遍不高，因此，我们提出一些悬而未决的问题，抛砖引玉，希望促使相关研究的跟进和相关专家共识的形成，进而规范和提高OS的诊疗。
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